Un plan, pour 50 ans, qui permettrait au système de santé de faire face aux défis multiples auquel il est exposé, tout en voulant « préserver les valeurs de la Sécurité Sociale, l’universalité de l’accès aux soins, et l’égalité des soins devant la maladie », telle est l’ambition portée par le Président Emmanuel Macron et la ministre Agnès Buzyn ce 18 septembre 2018. Avant d’en arriver là, un travail préparatoire en profondeur a été mené, dans le cadre de six groupes thématiques pluridisciplinaires, fournissant un état des lieux et des enjeux, et proposant diverses pistes de réforme, reprenant elles-mêmes des conclusions de nombreux rapports…classés. La présentation présidentielle atteste d’une priorisation de ces pistes. Attentive aux plaintes sur les déserts médicaux, les urgences, la complexité de parcours cloisonnés, ou le gaspillage d’actes non appropriés, elle met en exergue des mesures ciblées pour améliorer l’offre de soins : accroître le nombre de médecins (fin du numerus clausus), leur temps médical disponible (4 000 postes d’assistants médicaux), ou la coordination interprofessionnelle (les contrats professionnels de territoires de santé).
Mais il ne s’agit que d’inciter, avec l’aide de financements « donnant-donnant », voire de créer 400 postes médicaux salariés en zone de pénurie. Quant au numérique, il contient tant de potentiels pour pallier les déficits de personnes ou d’organisation que des fonds substantiels lui seront réservés (0,5 milliards ici et 4,9 milliards dans le grand plan d’investissement 2018–2022). Et déjà des voix s’élèvent : « pas question d’être les subalternes des médecins », disent les infirmiers, demandant la pleine reconnaissance de leurs compétences ; « sans coercition, il ne sera pas possible de re-médicaliser les déserts médicaux », répète l’association des maires des petites et moyennes villes, s’appuyant sur l’inefficacité coûteuse des années précédentes d’incitation…
Le chantier, ainsi lancé, peut-il entrer dans le temps politique d’un quinquennat, même renouvelé ? Pourtant, il est d’importance, touchant, au-delà des soins et des clivages partisans, à la qualité de notre société, à sa capacité à reconnaître et prendre en compte les vulnérabilités et en prévenir si possible certains effets, à sa volonté d’en faire un objet de solidarité. Alors le rappel aux valeurs de la Sécu suffit-il, pour retrouver le sens du soin, pour donner le souffle durable permettant d’affronter les obstacles et fixer le cap de décennies de gouvernance ? Les causes de mise à l’épreuve de la foi des professionnels quant au sens de leur engagement, de leur travail, ne disparaîtront pas avec des modifications du financement des hôpitaux. D’autres évolutions ne sont-elles pas ici impliquées?
Ainsi toutes souffrances, notamment celles dites sociétales, relèvent-t-elles de la santé ? Peuvent-elles mobiliser toutes techniques et ressources médicales au même titre que des maladies, comme en manifeste la demande, venant de femmes seules ou homosexuelles, d’accéder de plein droit aux services de procréation médicalement assisté pour satisfaire leur désir d’enfant ? Le décalage croissant entre les paroles et les actes concernant la reconnaissance de ce qui dans le soin ne dépend pas d’une technique (tel le care), n’a-t-il pas robotisé, sans attendre, certains soignants devenus, à leur insu, source de maltraitance ? Les marchés créés sous la pression de la financiarisation mondiale des produits de santé, industrie pharmaceutique en tête, n’ont-ils pas induit de nouveaux paradigmes dans certains milieux médicaux ? L’intérêt du malade (le traiter le plus simplement possible et en conformité à sa demande) est-il toujours premier ou est-il subordonné au retour attendu de certains investissements faisant réaliser des actes inappropriés (imagerie, robots chirurgicaux et indications en urologie…) ? Par leur démesure, ces marchés ne mettent-ils pas aussi en péril les capacités de la solidarité nationale ?
Certaines orientations ou formulations répondent-elles vraiment au besoin de sens, exprimé par les professionnels ou des patients : l’organisation, venue d’en haut, appuyée par une « verticalisation » de la diffusion du numérique en santé, permet-elle de gommer des décennies de rapports « compliqués » entre professionnels, de dépendance induite, pyramidale, entre médecins généralistes et spécialistes, surtout s’ils sont en CHU, entre médecins et soignants non-médecins ? Peut-on construire un système de soins « autour du malade », sans que le comportement de celui-ci, en matière de prévention ou de consommation de l’offre de soins, et particulièrement des urgences, soit interpellé?
Alors, est-il encore possible de convenir que :
- Le soin, apporté par le système de santé, a pour objet de restaurer au maximum la liberté de chacun face à la maladie, à ses effets ?
- Respecter l’Homme c’est l’aider à maintenir ou retrouver une liberté et une responsabilité, en fonction de ses capabilités ?
- Pour cela le temps de la parole, reçue et dite, en face à face, peut être refondateur de la personne malade ?
- Le système de santé ne peut toujours se substituer aux proches et répondre à leur place aux besoins relationnels du patient ?
N’est-ce pas d’abord sur ces repères, présents en amont des valeurs de la Sécu, que nous pourrons susciter les adhésions nécessaires pour consolider notre système de santé ?
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Par Mathieu Montconduit, pilote du groupe « Bioéthique et santé » des SSF
